Государственное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад №  57 общеразвивающего вида с приоритетным осуществлением художественно-эстетического развития воспитанников Фрунзенского района 

         Санкт-Петербурга                                  

Образец заявления на ТПМПК

 

 

Учетный номер______________                                   Председателю ТПМПК Фрунзенского района

Е. Н. Гавриленко

 

от_______________________________________

        Ф.И.О. полностью законного представителя ребенка

 

Паспорт___________________________________

            Серия № паспорта, кем выдан, когда

 

Место регистрации:________________________

 

_________________________________________

по паспорту

 

Адрес____________________________________

Фактическое проживание

 

Телефон_________________________________

 

Заявление

 

Прошу выдать коллегиальное психолого-медико-педагогическое заключение комиссии:

- о наличии либо отсутствии у ребенка особенностей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении и наличии либо отсутствии необходимости создания условий для получения ребенком образования, коррекции нарушений развития и социальной адаптации на основе специальных педагогических подходов;

 -с рекомендациями по определению формы получения дошкольного образования, адаптированной образовательной программы для детей с ограниченными возможностями здоровья  (с тяжелым нарушением речи, с фонетико-фонематическим нарушением речи, с задержкой психологического развития, с другими ограниченными возможностями здоровья), по созданию специальных условий для получения образования (в том числе и для часто болеющих детей, детей с туберкулезной интоксикацией, детей, нуждающихся в длительном лечении и проведении для них необходимого комплекса специальных лечебно-оздоровительных мероприятий)

 

по результатам медицинского, психологического и педагогического обследования моего ребенка __________________________________________________________________

                                         (ФИО ребенка)

дата рождения__________________

                       число, месяц, год

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Паспорт

2. Свидетельство о рождении ребенка + ксерокопия

3. Карта комплексного обследования соматического и нервно-психического здоровья ребенка на основании заключений профильных специалистов.

4. Педагогическая характеристика на ребенка (если ранее посещал ГБДОУ)

 

 

___________________________                                                                                                            

                                                                    подпись                                                                                                     

                                                                 «____»________20___________

                                                                                                             (дата заполняется при приеме документов в ТПМПК)

Дата последнего обновления страницы 01.08.2017
Сайт создан по технологии «Конструктор сайтов e-Publish»