Главе администрации
Фрунзенского района Санкт-Петербурга
(наименование исполнительного органа государственной власти)
Заявление
Прошу в 20__ году не взимать родительскую плату за присмотр и уход за ребенком/ предоставить ежемесячную компенсацию части родительской платы за присмотр и уход за ребенком
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
в ГБДОУ № 57 Фрунзенского района Санкт-Петербурга, путем невзимания родительской платы/ уменьшения ежемесячной родительской платы на размер компенсации части родительской платы.
(нужное подчеркнуть)
Прилагаю сведения о документах, подтверждающих право не взимание родительской платы/ на компенсацию части родительской платы в размере _________%:
(нужное подчеркнуть)
1.
2.
3.
Гарантирую своевременность и достоверность предъявления сведений при изменении оснований для невзимания родительской платы за присмотр и уход за ребенком в ГБДОУ/ компенсации части родительской платы за присмотр и уход за ребенком в ГБДОУ.
|
Обращение |
|
первичное |
повторное |
N |
Сведения |
Пример заполнения |
I. Сведения о родителе (законном представителе) ребенка |
1. |
Заявитель по отношению к ребенку |
мать |
|
|
|
отец |
|
|
|
законный представитель |
|
|
|
(комментарии) |
2. |
Фамилия |
|
3. |
Имя |
|
4. |
Отчество |
|
5. |
Гражданство |
|
6. |
Номер контактного телефона |
|
7. |
Адрес электронной почты |
|
Адрес регистрации родителя (законного представителя) |
8. |
Страна |
|
9. |
Почтовый индекс |
|
10. |
Область (край, округ, республика) |
|
11. |
Район |
|
12. |
Город |
|
13. |
Район Санкт-Петербурга |
|
14. |
Улица |
|
15. |
Дом |
|
16. |
Корпус |
|
17. |
Квартира |
|
Место жительства (фактическое) родителя (законного представителя) |
18. |
Город/Населенный пункт |
|
19. |
Район Санкт-Петербурга |
|
20. |
Улица |
|
21. |
Дом |
|
22. |
Корпус |
|
23. |
Квартира |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя |
24. |
Наименование документа |
|
25. |
Серия |
|
26. |
Номер |
|
27. |
Дата выдачи |
|
28. |
Место выдачи |
|
II. Сведения о ребенке |
29. |
Фамилия ребенка |
|
30. |
Имя ребенка |
|
31. |
Отчество ребенка (при наличии) |
|
32. |
Пол |
|
33. |
Дата рождения |
|
Свидетельство о рождении |
34. |
Серия |
|
35. |
Номер |
|
36. |
Дата выдачи |
|
37. |
Кем выдан |
|
38. |
Номер актовой записи |
|
Адрес регистрации ребенка |
39. |
Страна |
|
40. |
Почтовый индекс |
|
41. |
Область (край, округ, республика) |
|
42. |
Район |
|
43. |
Город |
|
44. |
Район Санкт-Петербурга |
|
45. |
Улица |
|
46. |
Дом |
|
47. |
Корпус |
|
48. |
Квартира |
|
Место жительства (фактическое) ребенка |
49. |
Город/Населенный пункт |
|
50. |
Район Санкт-Петербурга |
|
51. |
Улица |
|
52. |
Дом |
|
53. |
Корпус |
|
54. |
Квартира |
|
III. Сведения о ГБДОУ, посещаемом ребенком на дату подачи заявления |
55. |
Район Санкт-Петербурга |
Фрунзенский |
56. |
Номер ГБДОУ |
57 |
57. |
Дата начала посещения ребенком ГБДОУ (на основании договора, заключенного между ГБДОУ и родителями) |
|
IV. Основание для предоставления компенсации/невзимания родительской платы |
58. |
Наименование документа |
Реквизиты документа |
58.1. |
|
|
58.2. |
|
|
58.3. |
|
|
58.4. |
|
|
58.5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(нужное подчеркнуть)
«______» ____________ 20 ___ года __________________
(подпись)
Я, ____________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество заявителя
даю согласие на обработку персональных данных, связанных с предоставлением государственной услуги.
«______» ____________ 20 ___ года __________________
(подпись)